Форма медицинского заключения

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

1. Выдано 

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования*, куда представляется Заключение 

 

 

3. Фамилия, имя, отчество 

4. Пол (мужской/женский)* 

5. Без профессиональной вредности.

6. Дата рождения 

7. Адрес места жительства 

8. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.

(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)

 

Главный врач учреждения здравоохранения
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.